El Grupo de Anemia de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) ha publicado en la revista Nefrología un documento de posicionamiento que revisa y adapta a la realidad española la nueva guía KDIGO 2026 sobre el manejo de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC), la primera actualización relevante desde 2012. El trabajo, firmado por Jose Portolés, Elisabeth Coll, Aleix Cases y un amplio grupo de nefrólogos de distintos hospitales españoles, señala los principales cambios de la guía internacional y expone dónde el grupo considera que la evidencia disponible aconseja matizarlos.
Contexto clínico
La anemia es una complicación frecuente en la ERC, especialmente cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min, y se asocia a peor calidad de vida, mayor riesgo cardiovascular y de progresión de la enfermedad renal. La actualización de KDIGO incorpora trece años de nueva evidencia, con cambios relevantes en la terminología del déficit de hierro, en las pautas de ferroterapia oral e intravenosa, y en el papel de los nuevos inhibidores de la prolil-hidroxilasa del factor inducible por hipoxia (HIF-PHI), como el roxadustat.
Ferroterapia: umbrales más amplios
Uno de los cambios centrales es la redefinición del déficit de hierro, ahora dividido en «déficit sistémico» y «eritropoyesis con restricción de hierro». La guía amplía los umbrales para iniciar tratamiento con hierro en pacientes no dependientes de diálisis y refuerza, apoyándose en el ensayo PIVOTAL, una estrategia proactiva de hierro intravenoso en hemodiálisis. El grupo de la SEN respalda en general este enfoque, pero advierte de que la extrapolación de algunos umbrales —como el límite superior de saturación de transferrina del 40%— a poblaciones no estudiadas directamente en los ensayos genera dudas, y pide más ensayos clínicos que definan con precisión los objetivos óptimos. También destacan como novedad relevante que la guía contempla, por primera vez, tratar el déficit de hierro marcado aunque no haya anemia.
Agentes estimuladores de la eritropoyesis y HIF-PHI
La guía mantiene los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) como primera línea de tratamiento, con un objetivo de hemoglobina inferior a 11,5 g/dL. El grupo español considera más adecuado manejar un rango de 10-12 g/dL, individualizado según el perfil de riesgo, y hace una excepción notable en los pacientes trasplantados renales: citando varios ensayos, incluido el estudio CAPRIT, defienden objetivos de hemoglobina algo más altos (12-13 g/dL) en este grupo, al asociarse con mejor función del injerto sin aumentar el riesgo cardiovascular, un matiz que la guía KDIGO no recoge de forma específica.
Sobre el roxadustat, único HIF-PHI autorizado en España, el documento recuerda que su uso está limitado a pacientes con ERC no dependiente de diálisis por motivos de seguridad, a diferencia de la indicación europea más amplia. El grupo insiste en reservarlo para cuando los AEE no sean adecuados o estén contraindicados, dada la ausencia de datos de seguridad a largo plazo y el mayor riesgo cardiovascular observado en algunos subgrupos, especialmente en pacientes prevalentes en diálisis.
Transfusiones y hallazgos en la práctica española
El documento dedica un apartado a las transfusiones, recomendando políticas restrictivas y estrategias de Patient Blood Management, en particular en candidatos a trasplante renal por el riesgo de sensibilización HLA. Citan datos españoles preocupantes: un 39% de los receptores de trasplante renal precisó al menos una transfusión perioperatoria, con mayor riesgo en pacientes con menor saturación de transferrina o mayores tiempos de isquemia fría, lo que evidencia margen de mejora en la implementación de estos programas en los hospitales españoles.
Aspectos que la guía no resuelve
Los autores señalan varios vacíos que consideran relevantes: el papel emergente de los inhibidores de SGLT2, que parecen mejorar de forma incidental los niveles de hemoglobina y el metabolismo del hierro; el potencial de nuevas terapias antiinflamatorias (como ziltivekimab o clazakizumab) para mejorar la respuesta a los AEE; y la ausencia de recomendaciones específicas por sexo, pese a que la anemia es más prevalente en mujeres con ERC y estas suelen requerir dosis mayores de AEE para alcanzar los mismos niveles de hemoglobina.
Conclusión
El grupo de anemia de la SEN concluye que, si bien la guía KDIGO 2026 aporta actualizaciones necesarias, su aplicación en España exige individualización, un uso racional de fármacos de coste elevado como los HIF-PHI, y el fortalecimiento de programas de manejo del hierro y de reducción de transfusiones, con la vista puesta en la seguridad del paciente y en las particularidades del sistema sanitario español.
Referencia: Portolés J, Coll E, Puchades MJ, Broseta JJ, Quiroga B, Rodríguez D, et al. Documento de posicionamiento del Grupo de Anemia de la SEN: una lectura crítica y adaptada de las guías de anemia KDIGO 2026 a la realidad española. Nefrología. 2026;46:501576. Acceso abierto (CC BY-NC-ND 4.0).